ABCレンタカー事故報告書

注意事項

ABCへの事故報告前に下記対応をしていただきますようお願いいたします。

                        

負傷者の救護

負傷者がいる場合は速やかに安全を確保してください。救急車の手配(119番)、可能であれば応急手当てを実施してください。

警察への報告

警察(110番)に連絡し詳細を伝え事故処理をしてください。警察への届出が済みましたら、交通事故証明書を取得できるよう手続きをしてください。
              

下記項目に必要事項を記載ください。

※紙で提出する場合は上記アイコンをクリックコンビニで印刷していただき返却時にご提出ください

    【事故受付概要】

                                                         
    必須 事故車両
    必須 対人・対物事故の有無
    必須 届出警察署
    必須 警察署担当者
    必須 メーカー
    必須 車種
    必須 事故日時 :
    必須 事故発生場所(住所)
    必須 車両番号

    【ABCレンタカー契約者及び運転者情報】

                                                               
    必須 ABCレンタカー契約者名
    必須 フリガナ
    必須 メールアドレス
    任意 電話番号(自宅、会社)
    必須 携帯番号
    必須 運転者名
    必須 フリガナ
    必須 電話番号(自宅、会社)
    必須 携帯番号
    必須ケガの有無  
    必須車両損害(箇所・状態)  

    【相手方の情報】

                                                                                                     
    必須 相手方の運転者名
    必須 相手方のフリガナ
    必須 相手方の会社名
    必須 相手方の電話番号(自宅、会社)
    必須 相手方の携帯番号
    必須 相手方の保険会社
    必須 保険会社の担当者名
    必須 保険会社の電話番号
    必須相手方のケガの有無
     
    必須相手方の車両損害(箇所・状態)
     

    【事故内容の詳細】

    必須事故内容
    ※詳しく記入ください